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医療安全管理室

医療安全管理 指針

医療安全は、医療の質に関わる重要な課題である。また、安全な医療の提供は医療の基本となるものであり、当院及び職員個人が、医療安全の必要性・重要性を施設及び自身の課題と認識し、医療安全管理体制の確立をはかり安全な医療の遂行を徹底する事が最も重要である。このため、当院は、医療安全管理室、医療安全委員会及び医療安全推進部会を設置して医療安全管理体制を確立するとともに、医療安全のためのマニュアルを作成。また、インシデント・アクシデント事例及び医療事故の評価分析によりマニュアル等の定期的な見直し等を行い、医療安全管理の強化充実を図る。

職務規程

(1)総括医療安全管理者(医療安全対策担当副院長)

医療安全管理者からの提言や報告から、病院としての安全管理のあり方、具体的な方向性の指示、組織編制の妥当性、諸活動の企画・評価、全体としての整合性、横連携の円滑化などを通じて、病院全体の事故防止活動が組織の目標に合致し、円滑に行われるように管理する。

(2)医療安全管理者

医療安全管理担当副院長と連携し、医療安全対策の企画・立案・実施・評価を行い、安全管理を推進するため医療安全委員会や各部署のリスクマネージャーに提言及び報告を行う。
医療安全相談窓口業務を行い、患者、家族からの意見に対応する。

  1. インシデント・アクシデント報告書のデーター入力・集計・分析  
  2. インシデント・アクシデントの当該リスクマネージャーへの検討依頼
  3. 医療安全委員会での決定内容を各部署へ周知徹底
  4. 医療安全推進部会への検討事項を提起
  5. 各部門に対する立ち入りやヒヤリング・書類等の調査、閲覧、指導
  6. 各部門の症例検討会や医療安全推進部会への参加及び検討内容の検証、立ち入り調査、指導
  7. 定期的な院内ラウンドを実施し、各部門における医療安全対策の実施状況を把握・分析し、医療安全確保のために必要な業務改善等の具体的な対策を推進する
  8. 看護安全委員会の代表者との連携し、必要時提言・指導
  9. 事故発生時の診療科等事故発生部門への対応方法助言・コンサルテ-ションや関連部署の対応依頼
  10. 事故発生時の立ち入り調査及びヒヤリング(インフォームドコンセント内容、事後説明内容、診療録等の記録内容確認及び検証)、指導
  11. 患者・家族からのヒヤリング
  12. 患者家族への対応に関するコンサルテーション
  13. 改善実施のための各部門への依頼・調整・助言・コンサルテーション
  14. 改善実施後の評価
  15. 職員への広報(ニュース発行、院内・院外事例報告、研修会開催など)
  16. 医療安全相談窓口の企画・運営の実質的担当者患者・家族の相談を受け、内容の記録・保存を行い、必要時各部門の協力を要請.
  17. 患者のコンフリクトの二次的対応(一次対応は当事者、上司)

組織図

組織図

医療安全管理規程で、以下の事項を規定する。

  1. 医療安全管理のための基本的な考え方(医療安全管理運用基準)
  2. 医療安全委員会の設置
  3. 医療安全管理室の設置
  4. 医療安全管理者等の配置
  5. 医薬品安全責任者の配置
  6. 医療機器安全管理責任者の配置
  7. 医療安全推進部会の設置
  8. 医療事故等対策会議の設置
  9. 医療相談室の設置
  10. インシデント・アクシデント報告及び評価
  11. 医療事故の報告
  12. 患者、家族への報告
  13. 医療安全管理のための職員研修

職員の安全管理に関する教育研修

(1)医療安全管理研修の実施

  1. 医療安全管理室は、予め作成した研修計画にしたがい、概ね6ヵ月に1回、全職員を対象とした医療安全管理のための研修を定期的に実施する。
  2. 研修は、医療安全管理の基本的な考え方、事故防止の具体的な手法等を全職員に周知徹底することを通じて、職員個々の安全意識の向上を図るとともに、本院全体の医療安全を向上させることを目的とする。
  3. 職員は、研修が実施される際には、極力、受講するよう努めなくてはならない。
  4. 病院長は、本院内で重大事故が発生した後など、必要があると認めるときは、臨時に研修を行うものとする。

(2)医療安全管理研修の実施方法

医療安全管理のための研修は、病院長等の講義、院内の報告会、事例分析、外部講師を招聘しての講習、外部の講習会・研修会の伝達報告会または有益な文献の抄読などの方法によって行う。

各種レポートの管理と活用

(1)インシデント・アクシデント報告及び評価

  1. 報告(リスクマネジメント・レポート)
    ア  インシデント・アクシデント報告は、当該事例を体験した者が、電子媒体にて第一次報告を行い、第二次報告(詳細報告)は、当該医療安全推進担当者が行う。
    イ  医療安全管理者等は、医療安全推進担当者と協力して当該部門及び関係する部門に潜む事故発生要因の究明に努めるとともに、リスクの重大性、リスクの予測の可否等を検証する。  
  2. 評価分析
    インシデント・アクシデント事例について効果的な分析を行い、医療安全管理に資することができるよう、必要に応じて、当該事例の原因、種類及び内容等の評価分析を行う。

院内巡視(ラウンド)業務

(1)医療安全管理室巡視

  1. 毎週一回以上  各部署に医療安全の腕章をしてラウンドする。
  2. 重大事例発生後・必要時は頻回に実施をする。

(2)医療安全推進部会院内巡視

  1. 5組の巡視チームを編成し、テーマを決めて巡視をする。(腕章・チェックリスト使用)
  2. 原則として、医療安全推進部会開始30分前に巡視を行うが、グループの状況によっては、当月推進部会までの期間に巡視をする。
  3. 巡視結果は、推進部会で報告し目的が達成できるように検討、安全だよりでなどで報告し啓蒙する。

(3)結果

ラウンドの結果、危険行為、状況を指摘、改善を指示・指導し、内容を記録に残す。  

(4)評価

改善を指示・指導をした内容の実施状況の確認、及び、改善策の評価を行う。

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