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各種証明書の発行について

生命保険会社用診断書、傷病手当金請求書、各種公費制度の診断書等の書類をお申し込みいただく場合は、あらかじめ指定の用紙をお取り寄せのうえお申し込みください。

1  受付窓口
    総合受付(2階)

2  受付(お問い合わせ)時間
    平日(月曜日~金曜日(祝日を除く))  8時30分~17時00分

3  申込方法
(1)総合受付にて「診断書・証明書等の申込書」に必要事項をご記入いただき、書類とともにご提出ください。(受付時に控えをお渡しします。)
(2)お申し込みの際、ご本人確認をさせていただきます。
(3)電話、郵送での申込は本人確認ができないため受付できません。遠方の方で窓口にお越しいただけない事情のある方は、医事担当までご相談ください。
(4)入院さている方で、入院期間を証明する必要がある書類は、退院日または退院日以降にお申し込みください。
(5)ご用意いただくもの

 お申込者(窓口に来られる方)   ご用意いただくもの(それぞれ必要です) 
  患者さん本人の場合   (1)ご自分の運転免許証、パスポート等、本人確認ができるもの。
  患者本人以外のご家族の場合 

  (1)患者さんの保険証または診察券。これらがない場合は、患者さんからの委任状。
  (2)お申込者の運転免許証等本人確認ができるもの。

   本人家族以外の代理人の場合
    (保険会社社員等)   
  (1)患者さんからの委任状。
  (2)お申込者の運転免許証等本人確認ができるもの。
  (3)身分証(社員証等)


(6)患者さんが死亡されている場合

 お申込者(窓口に来られる方)    ご用意いただくもの(それぞれ必要です) 

   親族

(配偶者または2親等までの血族) 

  (1)亡くなられた方の保険証、診察券、又は親族関係が確認できる書類(戸籍謄本の写し等)
  (2)お申込者の運転免許証等本人確認ができるもの。
     代理人の場合
 (弁護士、保険会社社員等) 
 (1)親族からの委任状または同意書
 (2)お申込者の運転免許証等本人確認ができるもの。
 (3)身分証(社員証等)

     
4  お渡しまでの期間
    お申し込みいただいた日から2週間程お時間をいただいておりますのでご了承ください。
5  受け取り方法
(1)申込の際にお渡しした「診断書・証明書等の申込書(控え)」を受付にご提出ください。
(2)「診断書・証明書等の申込書(控え)」がない場合は、申請者ご本人であることの確認をさせていただきますので、運転免許証等をご持参ください。
(3)代理の方が受け取られる場合も「診断書・証明書等の申込書(控え)」が必要です。
      ない場合は、申請者の方とのご関係をお伺いさせていただき、受け取りに来られた方の運転免許証等を確認させていただきます。
(4)文書料をお支払いいただき、受け取りサインをしていただきます。
(5)窓口での受け取りを基本としますが、遠方等の理由で郵送を希望される場合は、申込時に送付先住所をご記入いただき、切手代をお支払いください。(普通郵便で郵送となります)

6  文書料のお支払い
(1)書類の受け取り時にお支払いください。
(2)郵送を希望された方には納付書を同封いたしますので振り込みをお願いします。


                        松本市立病院  事務部医事担当  (0263)92-3027

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